Krankenhausindividuelle Entgelte für teilstationäre Leistungen

Ein DRG-Krankenhaus erbringt krankenhausindividuell abzurechnende teilstationäre Leistungen in einer Einrichtung im Sinne des § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG, wenn eine Gesamtschau des Leistungsgeschehens im Krankenhaus, insbesondere des Behandlungsspektrums, des Personals, der Räumlichkeiten und der Ausstattung des Krankenhauses ergibt, dass die zur Erbringung der teilstationären Leistungen eingesetzten Mittel eine vom übrigen Krankenhaus abgegrenzte und ihm gegenüber eigenständige Behandlungseinheit bilden.

Krankenhausindividuelle Entgelte für teilstationäre Leistungen

Gemäß § 18 Abs. 5 Satz 1 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz – KHG)1 und § 14 Abs. 1 Satz 1 und 2 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz – KHEntgG)2 erteilt die zuständige Landesbehörde auf Antrag einer der in § 11 KHEntgG genannten Vertragsparteien die Genehmigung für die Festsetzung der Schiedsstelle, wenn die Festsetzung den Vorschriften des Krankenhausfinanzierungs- und des Krankenhausentgeltgesetzes sowie sonstigem Recht entspricht. Die Genehmigungsbehörde ist auf eine Rechtskontrolle beschränkt. Sie hat anders als die Vertragsparteien und die Schiedsstelle keinen Gestaltungsspielraum3.

Die Schiedsstelle ist bei ihrer Entscheidung an die für die Vertragsparteien geltenden Rechtsvorschriften gebunden (§ 13 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG). Sie hat daher dieselben rechtlichen Grenzen zu beachten wie die Vertragsparteien. Innerhalb dieser Grenzen hat sie die ansonsten den Vertragsparteien zukommenden Gestaltungsmöglichkeiten4. Gemäß § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG regeln die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes nach Maßgabe der §§ 3 bis 6 und unter Beachtung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses (§ 8 Abs. 1 Satz 3 und 4) in der Vereinbarung (u. a.) die sonstigen Entgelte nach § 6 und die Erlössumme nach § 6 Abs.03.

Die Voraussetzungen für die hier inmitten stehenden krankenhausindividuellen Entgelte nach § 17b Abs. 1 Satz 14 KHG, § 6 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 KHEntgG ergeben sich aus § 6 Abs. 1 und 3 KHEntgG.

Gemäß § 17b Abs. 1 Satz 14 KHG können nach Maßgabe des Krankenhausentgeltgesetzes Entgelte für Leistungen, die nicht durch die Entgeltkataloge erfasst sind, durch die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 vereinbart werden. Nach § 6 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 für Leistungen, die noch nicht mit den DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten sachgerecht vergütet werden können, und für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes fall- oder tagesbezogene Entgelte oder in eng begrenzten Ausnahmefällen Zusatzentgelte, sofern die Leistungen oder besonderen Einrichtungen nach Feststellung der Vertragsparteien nach § 9 oder in einer Verordnung nach § 17b Abs. 7 Satz 1 Nr. 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes von der Anwendung der DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelte ausgenommen sind. Die Entgelte sind sachgerecht zu kalkulieren (§ 6 Abs. 1 Satz 2 Halbs. 1 KHEntgG).

Nach Maßgabe von § 6 Abs. 3 Satz 1 und 2 KHEntgG ist für diese Entgelte eine Erlössumme zu bilden. Für die Vereinbarung der Entgelte und der Erlössumme sind Kalkulationsunterlagen nach Absatz 1 Satz 2 vorzulegen (§ 6 Abs. 3 Satz 3 KHEntgG). Gemäß § 6 Abs. 3 Satz 4 KHEntgG gelten für besondere Einrichtungen oder Einrichtungen, deren Leistungen weitgehend über krankenhausindividuell zu vereinbarende Entgelte abgerechnet werden, darüber hinaus die Vorschriften zur Vereinbarung des Gesamtbetrags nach § 6 und zu den vorzulegenden Unterlagen nach § 17 Abs. 4 in Verbindung mit den Anlagen 1 und 2 der Bundespflegesatzverordnung in der am 31.12.2012 geltenden Fassung entsprechend, wobei anstelle der Veränderungsrate als maßgebliche Rate für den Anstieg der Erlössumme der Veränderungswert nach § 9 Absatz 1 Satz 1 Nummer 5a oder Satz 2 gilt; die Unterlagen sind nur bezogen auf den Bereich der Einrichtung und nur insoweit vorzulegen, wie die anderen Vertragsparteien nach § 11 nicht darauf verzichten.

Die Annahme des hier in der Vorinstanz tätigen Hamburgischen Oberverwaltungsgerichts, die Schiedsstelle habe mit der festgesetzten Höhe des Entgelts für die teilstationären pädiatrischen Leistungen nicht gegen § 6 Abs. 3 Satz 4 KHEntgG verstoßen5, ist mit Bundesrecht vereinbar.

Die teilstationären Leistungen im Somatikbereich des Krankenhauses sind im Sinne von § 6 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 KHEntgG Leistungen, die noch nicht mit den DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten sachgerecht vergütet werden können. Für sie sind daher krankenhausindividuelle Entgelte zu vereinbaren bzw. festzusetzen. Das ist zwischen den Beteiligten unstreitig; und vom Oberverwaltungsgericht zu Recht nicht infrage gestellt worden. Teilstationäre pädiatrische Leistungen sind nach Feststellung der Vertragsparteien auf Bundesebene – das sind der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der Verband der privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (§ 9 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG) – im Jahr 2014 von der Anwendung der DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelte ausgenommen. Das ergibt sich aus der zwischen den Vertragsparteien auf Bundesebene geschlossenen Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2014 (Fallpauschalenvereinbarung 2014 – FPV 2014; vgl. § 6 Abs. 1, § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 i. V. m. Anlage 3b, Nr. 2 FPV 2014).

Des Weiteren ist unstreitig, dass die teilstationären pädiatrischen Leistungen nicht in einer besonderen Einrichtung im Sinne von § 6 Abs. 1 Satz 1 Alt. 2, Abs. 3 Satz 4 Alt. 1 KHEntgG, § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG erbracht werden. Besondere Einrichtungen sind Einrichtungen, deren Leistungen insbesondere aus medizinischen Gründen, wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen nach § 17b Abs. 1 Satz 10 und 12 KHG, § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 KHEntgG noch nicht sachgerecht vergütet werden. Sie können daher zeitlich befristet aus dem Vergütungssystem ausgenommen werden (vgl. § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG; Entwurf eines Gesetzes zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser – Fallpauschalenänderungsgesetz <FPÄndG>)6. Die Vertragsparteien auf Bundesebene haben dazu Näheres in der „Vereinbarung zur Bestimmung von Besonderen Einrichtungen für das Jahr 2014 (VBE 2014)“ geregelt (vgl. § 17b Abs. 2 KHG). Die hier klagenden Krankenkassen haben nicht geltend gemacht, dass die dort genannten Voraussetzungen für eine besondere Einrichtung in Bezug auf die teilstationären Leistungen des Krankenhauses im Jahr 2014 vorliegen. Das ist auch nicht ersichtlich. Weder die Schiedsstelle noch die Vorinstanzen haben entsprechende Feststellungen getroffen.

Das Oberverwaltungsgericht hat rechtsfehlerfrei angenommen, dass die teilstationären pädiatrischen Leistungen des Krankenhauses auch nicht in einer Einrichtung nach § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG erbracht werden. Weder ist das somatische Krankenhaus insgesamt eine Einrichtung im Sinne der Vorschrift, noch erfüllt das teilstationäre Leistungsgeschehen nach den im Berufungsurteil getroffenen tatsächlichen Feststellungen die Voraussetzungen einer Einrichtung.

Mit seinem somatischen Bereich ist das Krankenhaus ein DRG-Krankenhaus im Sinne von § 17 Abs. 1a, § 17b KHG, § 1 Abs. 1 KHEntgG. DRG-Krankenhäuser sind zwar Einrichtungen (vgl. § 2 Nr. 1 KHG). Die Leistungen des DRG-Krankenhauses werden aber nicht, wie es § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG voraussetzt, weitgehend über krankenhausindividuelle Entgelte abgerechnet. Nach den verbindlichen (§ 137 Abs. 2 VwGO) Feststellungen im angefochtenen Urteil belief sich der Anteil der krankenhausindividuellen Entgelte an den Gesamtentgelten der somatischen Leistungsbereiche des Krankenhauses im Jahr 2014 auf 14, 03 %.

Das Oberverwaltungsgericht hat zutreffend angenommen, dass Einrichtungen im Sinne des § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG auch Teile oder Leistungsbereiche von Krankenhäusern sein können. Voraussetzung ist, dass der betreffende Teilbereich vom übrigen Krankenhaus abgegrenzt werden kann und ihm gegenüber eigenständig ist. Krankenhausindividuell abzurechnende teilstationäre Leistungen werden daher in einer Einrichtung im Sinne des § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG erbracht, wenn eine Gesamtschau des Leistungsgeschehens im Krankenhaus, insbesondere des Behandlungsspektrums, des Personals, der Räumlichkeiten und der Ausstattung des Krankenhauses ergibt, dass die zur Erbringung der teilstationären Leistungen eingesetzten Mittel eine vom übrigen Krankenhaus abgegrenzte und ihm gegenüber eigenständige Behandlungseinheit bilden. Für diese Auslegung des Einrichtungsbegriffs sprechen der Wortlaut und die Systematik der Vorschrift. Die Entstehungsgeschichte der Norm sowie ihr Regelungszweck stehen dem nicht entgegen. Andere Kriterien als eine Gesamtschau des Leistungsgeschehens kommen nicht in Betracht. Die teilstationäre Behandlungsform genügt für die Anwendung von § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG nicht. Ebenso wenig führt die krankenhausplanerische Ausweisung von teilstationären Behandlungsplätzen dazu, dass entgeltrechtlich von einer Einrichtung im Sinne des § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG auszugehen ist.

Weder § 6 KHEntgG noch das Krankenhausentgeltgesetz im Übrigen oder das Krankenhausfinanzierungsgesetz enthalten eine Definition des Begriffs der Einrichtung. Aus der Formulierung „Einrichtungen“ anstelle von „Krankenhäuser“ lässt sich jedoch entnehmen, dass Einrichtungen im Sinne des § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG auch Teile oder Leistungsbereiche von DRG-Krankenhäusern sein können. Voraussetzung für das Vorliegen einer Einrichtung ist das Erbringen von Leistungen („Einrichtungen, deren Leistungen …“). Leistungen im Sinne des Krankenhausentgeltgesetzes sind voll- und teilstationäre (allgemeine) Krankenhausleistungen (§ 1 Abs. 1, § 3 Nr. 2 KHEntgG). Dazu gehören insbesondere die ärztliche Behandlung, die Krankenpflege, die Versorgung mit Arznei, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung (vgl. § 2 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Satz 1 KHEntgG). § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG differenziert nicht zwischen voll- und teilstationären Leistungen; eine Einrichtung kann der Erbringung jeder Art von Krankenhausleistungen dienen. Das Tatbestandsmerkmal einer weitgehenden Abrechnung über krankenhausindividuelle Entgelte setzt voraus, dass die Einrichtung mit den in ihr erbrachten Leistungen vom übrigen Krankenhaus unterschieden und abgegrenzt werden kann.

Die Entstehungsgeschichte der Regelung ist für die Auslegung unergiebig.

Der Gesetzgeber war bei der Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems durch das Fallpauschalengesetz vom 23.04.20027 davon ausgegangen, dass nach einer Übergangsphase „grundsätzlich alle“ bzw. „nahezu alle“ stationären Krankenhausleistungen in den DRG-Fallpauschalenkatalog aufgenommen sein würden. Dementsprechend war die Möglichkeit, krankenhausindividuelle Entgelte zu vereinbaren, in der ursprünglichen Fassung des § 6 Abs. 1 KHEntgG zuerst bis 2004, sodann bis 2006 befristet8. Eine Vorschrift zur Deckelung der krankenhausindividuellen Entgelte enthielt § 6 KHEntgG in der Fassung des Fallpauschalengesetzes noch nicht. Durch das Fallpauschalenänderungsgesetz vom 17.07.20039 wurden die Regelungen zu den besonderen Einrichtungen eingefügt. Der Gesetzgeber wollte den Vertragsparteien auf Bundesebene ermöglichen, bestimmte medizinische Leistungsbereiche oder spezialisierte Einrichtungen, die mit den DRG-Fallpauschalen noch nicht sachgerecht vergütet werden konnten, zeitlich befristet aus dem DRG-Vergütungssystem auszunehmen. Die Entgelte für diese Einrichtungen sollten krankenhausindividuell vereinbart werden. Unter Verweis auf das Ziel, ökonomische Fehlanreize zu vermeiden, sah der Entwurf zum Fallpauschalenänderungsgesetz vor, dass für die besonderen Einrichtungen die Vorgaben zur Budgetbegrenzung nach § 6 BPflV entsprechend weitergelten10. Im weiteren Gesetzgebungsverfahren wurden auch die krankenhausindividuellen Entgelte für Leistungen, die noch nicht mit DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten sachgerecht vergütet werden konnten, in die Deckelungsregelung einbezogen11. Die Vorgaben zur Budgetbegrenzung nach § 6 BPflV galten damit einheitlich für alle krankenhausindividuellen Entgelte nach § 6 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG 2003.

Durch das Zweite Fallpauschalenänderungsgesetz vom 15.12.200412 wurde § 6 KHEntgG erneut geändert. Seitdem gilt die Deckelung nur für besondere Einrichtungen und Einrichtungen, deren Leistungen weitgehend über krankenhausindividuell zu vereinbarende Entgelte abgerechnet werden. Die Gesetzesmaterialien erläutern weder den Zweck der Änderung noch den Begriff der Einrichtung, deren Leistungen weitgehend über krankenhausindividuell zu vereinbarende Entgelte abgerechnet werden. Die geänderte Fassung des Absatzes 3 beruhte auf einer Beschlussempfehlung des Vermittlungsausschusses, deren Gründe nicht veröffentlicht worden sind13.

Auch die weiteren Änderungen des § 6 KHEntgG durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz vom 17.03.200914, das Psych-Entgeltgesetz vom 21.07.201215 und das Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.07.201316 verhalten sich nicht zum Begriff der Einrichtung in § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG17.

Für das Auslegungsergebnis spricht der Vergleich mit den besonderen Einrichtungen, für die die in § 6 Abs. 3 Satz 4 KHEntgG bestimmten Vorgaben zur Deckelung des Anstiegs der Erlössumme und zu den vorzulegenden Unterlagen ebenfalls gelten.

Besondere Einrichtungen im Sinne des § 6 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 Satz 4 Alt. 1 KHEntgG sind – wie bereits ausgeführt – Einrichtungen, deren Leistungen insbesondere aus medizinischen Gründen, wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen noch nicht sachgerecht vergütet werden (vgl. § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG). Nach Einfügung der besonderen Einrichtungen in § 17b Abs. 1 KHG, § 6 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 KHEntgG durch das Fallpauschalenänderungsgesetz vom 17.07.2003 erließ das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung auf der Grundlage der Verordnungsermächtigung des § 17b Abs. 7 Satz 1 Nr. 3 KHG die Verordnung zur Bestimmung besonderer Einrichtungen im Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2004 (Fallpauschalenverordnung besondere Einrichtungen 2004 – FPVBE 2004) vom 19.12.200318. Nach deren § 1 Abs. 1 konnten Krankenhäuser oder Teile von Krankenhäusern unter den in § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG genannten Voraussetzungen und nach Maßgabe der folgenden Verordnungsvorschriften als besondere Einrichtung von der Anwendung der DRG-Fallpauschalen ausgenommen werden. § 1 Abs. 2 FPVBE 2004 regelte die Ausnahme eines Krankenhauses im Ganzen. Nach § 1 Abs. 3 FPVBE 2004 konnte unter den dort näher bestimmten Voraussetzungen als besondere Einrichtung auch ein organisatorisch abgrenzbarer Teil eines Krankenhauses ausgenommen werden, z. B. Isolierstationen oder Einrichtungen für Schwerbrandverletzte. § 1 Abs. 3 der Folgeverordnung vom 12.05.2005 (Verordnung zur Bestimmung besonderer Einrichtungen im Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2005) sah vor, dass als besondere Einrichtung eine Palliativstation oder -einheit ausgenommen werden kann, die räumlich und organisatorisch abgegrenzt ist und über mindestens fünf Betten verfügt (Satz 1). Auch näher bezeichnete Fachabteilungen konnten eine besondere Einrichtung sein, sofern es sich um eine organisatorisch selbstständige bettenführende Abteilung handelt, die von einem Arzt oder einer Ärztin geleitet wird, der oder die fachlich nicht weisungsgebunden ist (Satz 2 bis 4). Vergleichbare Regelungen enthält die Vereinbarung der Vertragsparteien auf Bundesebene zur Bestimmung von Besonderen Einrichtungen für das Jahr 201419. Die VBE-Definition der besonderen Einrichtung für Palliativstationen und -einheiten ist durch das Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) vom 10.12.201520 in die Vorschrift des § 17b Abs. 1 KHG eingefügt worden (vgl. § 17b Abs. 1 Satz 10 Halbs. 2 KHG i. d. F. des Art. 1 Nr. 7 Buchst. a KHSG). Danach ist Voraussetzung für eine besondere Einrichtung, die Teil eines Krankenhauses ist, dass sie nach Aufgabe und Organisation vom übrigen Krankenhaus abgrenzbar ist und eine eigenständige Behandlungseinheit bildet. Die Regelungen zu Palliativeinrichtungen und Fachabteilungen zeigen, dass insbesondere die räumlichen und personellen Gegebenheiten im Krankenhaus als geeignete Kriterien zur Beurteilung der Abgrenzbarkeit und Eigenständigkeit des Leistungsgeschehens angesehen werden.

Die Verwendung des gleichen Begriffs in § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 1 und 2 KHEntgG legt nahe, dass der Gesetzgeber von einem einheitlichen Begriffsverständnis ausgegangen ist. Es finden sich weder im Wortlaut der Norm noch in den Gesetzesmaterialien Anhaltspunkte, die darauf schließen lassen, dass der Begriff „Einrichtungen“ in § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG anders zu verstehen ist als in der ersten Alternative. Der Zusatz „besonderen“ bei den Einrichtungen der ersten Alternative steht dem nicht entgegen. Der Zusatz bezieht sich auf die Gründe, wegen derer die Leistungen mit den Entgeltkatalogen nicht sachgerecht vergütet werden können, und nicht auf die Voraussetzungen für eine „Einrichtung“. Die Binnensystematik der Regelung spricht daher dafür, anhand einer Gesamtschau des konkreten Leistungsgeschehens im Krankenhaus, insbesondere des Behandlungsspektrums, der Räumlichkeiten, des Personals und der Ausstattung zu bestimmen, ob eine vom übrigen Krankenhaus abgegrenzte und ihm gegenüber eigenständige Behandlungseinheit vorliegt.

Sinn und Zweck der Norm sind für die Auslegung wenig ergiebig, stehen der gefundenen Auslegung aber nicht entgegen.

Der Gesetzgeber hat die entsprechende Geltung der Vorgaben zur Budgetbegrenzung nach § 6 BPflV angeordnet, um ökonomischen Fehlanreizen entgegenzuwirken. Zudem wollte er Wettbewerbsverzerrungen vermeiden zwischen Krankenhäusern, die nach dem DRG-Vergütungssystem abrechnen, und Krankenhäusern oder besonderen Einrichtungen, die krankenhausindividuelle Entgelte abrechnen können21. Durch das Zweite Fallpauschalenänderungsgesetz hat er aber die Geltung der Vorgaben zur Budgetbegrenzung auf die in § 6 Abs. 3 Satz 4 KHEntgG genannten Einrichtungen begrenzt.

Die in § 6 Abs. 3 Satz 4 KHEntgG angeordnete entsprechende Geltung der Vorschriften zu den vom Krankenhausträger vorzulegenden Unterlagen nach § 17 Abs. 4 in Verbindung mit den Anlagen 1 und 2 BPflV 2012 trägt dem Informationsinteresse der anderen Vertragsparteien Rechnung und dient der – zusätzlichen (vgl. § 6 Abs. 3 Satz 3 KHEntgG) – Plausibilisierung der Kalkulation. Die Leistungs- und Kalkulationsaufstellung nach den Anlagen 1 und 2 enthält insbesondere Angaben zu den vereinbarten Vergütungen, den Leistungen und den Kalkulationen von Budget und tagesgleichen Pflegesätzen des Krankenhauses (§ 17 Abs. 4 Satz 3 BPflV 2012). Die Leistungsaufstellung umfasst insbesondere eine anonymisierte, abteilungsbezogene Diagnosestatistik mit Angaben zu Verweildauer und Alter der Patienten sowie dazu, ob der Patient im Zusammenhang mit der Hauptdiagnose operiert wurde (§ 17 Abs. 4 Satz 4 BPflV 2012). Mit der Neufassung von § 6 Abs. 3 KHEntgG durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz vom 17.03.2009 hat der Gesetzgeber die Vorgaben zur Vorlage von Verhandlungsunterlagen vereinfachen wollen. Die Unterlagen nach den Anlagen 1 und 2 sind nur noch bezogen auf den Bereich der Einrichtung und nur insoweit vorzulegen, wie die anderen Vertragsparteien nicht darauf verzichten22.

Was sich aus diesen Zwecken für den Begriff „Einrichtung“ ergeben sollte, ist nicht ersichtlich; sie sprechen aber nicht dagegen, die Abgrenzbarkeit und Eigenständigkeit einer Behandlungseinheit anhand einer Gesamtschau des konkreten Leistungsgeschehens im Krankenhaus zu bestimmen.

Hinsichtlich des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität ergibt sich nichts Anderes. Nach diesem Grundsatz haben die Vertragspartner aufseiten der Krankenkassen und der Leistungserbringer die Vereinbarungen über die Vergütungen so zu gestalten, dass Beitragserhöhungen ausgeschlossen werden, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nicht zu gewährleisten (vgl. § 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Gemäß § 17 Abs. 1 Satz 3 KHG ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität bei der Ermittlung der Pflegesätze nach Maßgabe dieses Gesetzes und des Krankenhausentgeltgesetzes zu beachten. Für die krankenhausindividuellen Entgelte nach § 6 Abs. 1 und die Erlössumme nach § 6 Abs. 3 KHEntgG ist keine unmittelbare Begrenzung durch den Grundsatz der Beitragssatzstabilität vorgegeben. Er wird jedoch mittelbar über den Verweis auf die Vorschriften zur Vereinbarung des Gesamtbetrags nach § 6 BPflV 2012 und über § 10 Abs. 3 Satz 1 Nr. 5 KHEntgG bei der Verhandlung des Landesbasisfallwerts berücksichtigt22.

Dass teilstationäre Leistungen bzw. Behandlungen von vollstationären Leistungen/Behandlungen abgrenzbar sind (§ 1 Abs. 1 KHEntgG, § 39 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V), genügt für die Anwendung des § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG nicht. Die Vorschrift macht die Deckelung der Erlössumme nicht davon abhängig, ob Leistungen teilstationär oder vollstationär erbracht werden, sondern davon, dass sie in einer Einrichtung erbracht werden. Sie gilt für Einrichtungen, nicht für Leistungen.

Aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu den Merkmalen der teilstationären Krankenhausbehandlung gemäß § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V und zur Einordnung nur teilstationär behandelnder Einrichtungen23 als Krankenhaus gemäß § 107 Abs. 1 SGB V ergibt sich nichts Abweichendes. Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 26.04.2022 – B 1 KR 5/21 R – entschieden, dass ein Krankenhaus, das anstelle einer zweckmäßigen, erforderlichen und ausreichenden teilstationären Behandlung eine ebenfalls zweckmäßige, aber nicht erforderliche vollstationäre Behandlung durchführt, diejenige Vergütung beanspruchen kann, die es für die erforderliche und ausreichende teilstationäre Behandlung hätte abrechnen können. Auf die Frage, ob es sich bei der teilstationären Krankenhausbehandlung im Verhältnis zur vollstationären Behandlung um eine wesensgleiche Teilleistung handele24 oder – wie die Vorinstanz meine – um ein Aliud, weil sie einem grundsätzlich anderen Behandlungskonzept folge und in der Regel in gesonderten, räumlich getrennten Abteilungen des Krankenhauses stattfinde, komme es insofern nicht an. Entscheidend sei vielmehr, dass beide Behandlungsmöglichkeiten in dem konkreten Behandlungsfall zur Erreichung des Behandlungsziels gleichermaßen geeignet bzw. zweckmäßig gewesen seien25. Dieses Urteil verhält sich nicht zum Einrichtungsbegriff des § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG, und es stellt auch keine Rechtssätze auf, die dem hier gewonnenen Auslegungsergebnis entgegenstehen. Entsprechendes gilt für das Urteil vom 28.01.2009 – B 6 KA 61/07 R, mit dem das Bundessozialgericht entschieden hat, dass auch Einrichtungen, die nur teilstationäre Krankenhausbehandlungen durchführen (Tageskliniken, Nachtkliniken), Krankenhäuser im Sinne von § 107 Abs. 1 SGB V sein können. Die Auslegung der Norm ergebe keine Ausgrenzung der nur teilstationär behandelnden Einrichtungen aus dem Rechtsbegriff „Krankenhaus“26. Die Entscheidung verhält sich gleichfalls nicht zum Einrichtungsbegriff des § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG. Darüber hinaus betrifft sie – anders als hier – ein Krankenhaus, das ausschließlich teilstationäre Behandlungen anbietet.

Das Oberverwaltungsgericht hat auch im Einklang mit Bundesrecht angenommen, die krankenhausplanerische Ausweisung der teilstationären pädiatrischen Behandlungsplätze und ihre Bezeichnung als „pädiatrische Tagesklinik“ im Feststellungsbescheid vom 12.10.2012 führten nicht dazu, dass entgeltrechtlich von einer Einrichtung auszugehen sei.

Das Hamburgische Oberverwaltungsgericht hat festgestellt, weder der Feststellungsbescheid noch der Krankenhausplan der Freien und Hansestadt Hamburg träfen eine Aussage zur Eigenständigkeit der „Tagesklinik“. Nach § 15 Abs. 3 des Hamburgischen Krankenhausgesetzes (HmbKHG) lege der Krankenhausplan die allgemeinen Versorgungsziele fest und prognostiziere den künftigen Bedarf an Krankenhausleistungen auf der Grundlage wissenschaftlicher Methoden, insbesondere unter Berücksichtigung der Entwicklung der Krankheitsarten, der Bevölkerungszahl, der Bevölkerungsstruktur, der Krankenhaushäufigkeit sowie der Ausnutzung der Betten und Behandlungsplätze. Gemäß § 15 Abs. 4 Satz 1 HmbKHG weise der Krankenhausplan die bedarfsgerechten Krankenhäuser nach gegenwärtiger und zukünftiger Aufgabenstellung aus, insbesondere nach Standort, vollstationären Betten und teilstationären Behandlungsplätzen, Fachgebieten, Versorgungsauftrag und Trägerschaft. Sowohl vollstationäre Planbetten als auch die im Feststellungsbescheid gesondert ausgewiesenen teilstationären Behandlungsplätze seien als krankenhausplanerische Angaben zur Kapazität zu verstehen. Diese Festlegungen bestimmten den Versorgungsauftrag und damit gemäß § 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG den Rahmen, innerhalb dessen die Entgelte berechnet werden dürften. Krankenhausplan und Feststellungsbescheid verhielten sich nicht dazu, ob der Versorgungsauftrag in einer eigenständigen Einrichtung im Sinne des § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG erfüllt werde.

Die Auslegung und Anwendung von § 15 Abs. 3 und 4 HmbKHG betreffen irrevisibles Landesrecht und sind für das Revisionsverfahren verbindlich (§ 137 Abs. 1, § 173 Satz 1 VwGO i. V. m. § 560 ZPO). In Bezug auf die Auslegung des Inhalts des Feststellungsbescheides ist nicht ersichtlich, dass das Oberverwaltungsgericht die rechtlich vorgegebenen Auslegungsregeln nicht beachtet oder gegen Denkgesetze verstoßen hätte27. Danach steht für das Revisionsverfahren in tatsächlicher Hinsicht fest, dass sich aus den krankenhausplanerischen Festlegungen für das Krankenhaus nicht ergibt, dass die teilstationären Leistungen in einer vom übrigen Krankenhaus abgegrenzten und ihm gegenüber eigenständigen Behandlungseinheit erbracht werden. Es kann deshalb dahinstehen, ob die Länder in ihren Krankenhausplänen solche Festlegungen treffen dürften bzw. mit entgeltrechtlicher Bindungswirkung treffen könnten28.

Die bundesrechtlichen Regelungen zum Versorgungsauftrag gebieten keine andere Auslegung des Feststellungsbescheides. Gemäß § 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG dürfen die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nur im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden. Entsprechend bestimmt § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG, dass die Vertragsparteien die Entgelte unter Beachtung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses (§ 8 Abs. 1 Satz 3 und 4 KHEntgG) vereinbaren. Gemäß § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG ergibt sich der Versorgungsauftrag bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung. Das Bundesverwaltungsgericht hat entschieden, dass wegen dieser Verknüpfung von Krankenhausplanungs- und Krankenhausentgeltrecht bei einem Krankenhaus, das bestandskräftig als (Brustkrebs-)Zentrum mit dem entsprechenden besonderen Versorgungsauftrag in den Krankenhausplan aufgenommen wird, auch entgeltrechtlich von einem Zentrum (vgl. § 5 Abs. 3 i. V. m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG) auszugehen ist29. Das Bundesverwaltungsgericht hat des Weiteren entschieden, der Zuschlag für die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten nach § 5 Abs. 3 KHEntgG setze voraus, dass das Krankenhaus einen speziellen Versorgungsauftrag für diese Aufgaben hat30. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses für die Erbringung voll- und teilstationärer pädiatrischer Leistungen ist nicht streitig. Er ergibt sich aus der Aufnahme in den Krankenhausplan mit dem Fachgebiet Kinderheilkunde. Gemäß § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V ist das in den Krankenhausplan aufgenommene Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Abrechenbarkeit einer vollstationären Behandlung gegenüber der Krankenkasse setzt voraus, dass die Behandlung im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist. Entsprechendes gilt für eine teilstationäre Behandlung31. Ob einem Versicherten voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen32. Danach kann ein Krankenhaus teilstationäre pädiatrische Leistungen auch erbringen und abrechnen, wenn teilstationäre Behandlungsplätze nicht gesondert im Feststellungsbescheid und Krankenhausplan ausgewiesen werden.

Auch sonst ergeben sich aus dem Bundesrecht keine Anhaltspunkte, dass aufgrund der Ausweisung von teilstationären Behandlungsplätzen im Feststellungsbescheid entgeltrechtlich von einer Einrichtung im Sinne von § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG auszugehen wäre. Der Gesetzgeber hat eine Verknüpfung von krankenhausplanerischer Ausweisung und Krankenhausentgeltrecht z. B. in § 2 Abs. 2 Satz 4, § 8 Abs. 1 Satz 3 und § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG ausdrücklich normiert. In Bezug auf Einrichtungen nach § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG enthält der Normtext dagegen keinen Hinweis, wonach die Ausweisung von teilstationären Behandlungsplätzen oder einer „Tagesklinik“ im Krankenhausplan und Feststellungsbescheid dazu führt, dass entgeltrechtlich eine Einrichtung vorliegt.

Danach ist nicht zu beanstanden, dass das Oberverwaltungsgericht die Anwendbarkeit des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität nach § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG i. V. m. § 6 BPflV 2012 auf die krankenhausindividuellen Entgelte für die teilstationären pädiatrischen Leistungen des Krankenhauses verneint hat. Es durfte auf der Grundlage der Feststellungen der Schiedsstelle zu dem Ergebnis kommen, dias Krankenhaus erbringe seine teilstationären Leistungen nicht in einer vom übrigen Krankenhaus abgegrenzten und ihm gegenüber eigenständigen Behandlungseinheit und damit nicht in einer Einrichtung im Sinne der genannten Vorschriften.

Die Schiedsstelle hat in ihrem Schiedsspruch festgestellt, von den 32 am häufigsten vorkommenden teilstationären pädiatrischen Behandlungen im Krankenhaus würden nur einige auch vollstationär durchgeführt. Das teilstationäre Behandlungsgeschehen sei in das sonstige Krankenhausgeschehen integriert. Die administrative Aufnahme aller Patienten erfolge in den Räumen der zentralen Aufnahmeabteilung. Für die teilstationären Behandlungen würden mindestens acht Räumlichkeiten oder Bereiche genutzt, die sich in unterschiedlichen Bereichen und Stockwerken des Krankenhausgebäudes befänden. Es gebe zwar eine gesonderte Pflegedienstleitung für den teilstationären Bereich, die insbesondere die Dienst- und Vertretungspläne erstelle. Sie sei aber wie die Pflegedienstleitungen des vollstationären Bereichs an die Weisungen der Gesamtpflegedienstleitung gebunden. Eigenes ärztliches Personal und Dienstpläne gebe es nicht, sondern lediglich einen Oberarzt, der den Einsatz von Ärzten aus den Fachabteilungen koordiniere und keine Weisungsbefugnisse habe. Mitarbeiter der Funktionsdienste würden sowohl im voll- als auch im teilstationären Bereich eingesetzt. Entsprechendes gelte für die diagnostische und therapeutische apparative Ausstattung sowie den Operationsbereich. Die Feststellungen tragen den Schluss der Schiedsstelle und des Oberverwaltungsgerichts, bei einer Gesamtschau des konkreten Behandlungsgeschehens (Behandlungsspektrum, Räumlichkeiten, Personal, Ausstattung) überwögen die Umstände, die gegen eine Abgrenzbarkeit und Eigenständigkeit der für die Erbringung der teilstationären Leistungen eingesetzten Mittel sprächen. Die berufungsgerichtliche Würdigung der Schiedsstellenfeststellungen ist für das Revisionsverfahren verbindlich. Die hier klagenden Krankenkassen haben dagegen keine durchgreifenden Revisionsgründe vorgebracht (§ 137 Abs. 2 VwGO)33.

Bundesverwaltungsgericht, Urteil vom 21. April 2023 – 3 C 11.21

  1. i. d. F. der Bekanntmachung vom 10.04.1991, BGBl. I S. 886[↩]
  2. vom 23.04.2002, BGBl. I S. 1412, 1422[↩]
  3. stRspr, vgl. BVerwG, Urteil vom 22.05.2014 – 3 C 8.13, BVerwGE 149, 343 Rn. 23 m. w. N.[↩]
  4. stRspr, vgl. BVerwG, Urteile vom 04.05.2017 – 3 C 17.15, BVerwGE 159, 15 Rn. 13; und vom 25.10.2018 – 3 C 22.16, BVerwGE 163, 283 Rn. 21, jeweils m. w. N.[↩]
  5. OVG Hamburg, Urteil vom 01.07.2021 – 5 Bf 207/19[↩]
  6. BT-Drs. 15/614 S. 7 , S. 9[↩]
  7. BGBl. I S. 1412[↩]
  8. vgl. Entwurf eines Gesetzes zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser , BT-Drs. 14/6893 S. 26, S. 33 , S. 43 ; Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss>, BT-Drs. 14/7862 S. 1; Entwurf eines Gesetzes zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser – Fallpauschalenänderungsgesetz <FPÄndG>, BT-Drs. 15/614 S. 9[↩]
  9. BGBl. I S. 1461[↩]
  10. vgl. BT-Drs. 15/614 S. 9 f.[↩]
  11. vgl. BVerwG, Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit und Soziale Sicherung <13. Ausschuss>, BT-Drs. 15/994 S. 7 und S. 21[↩]
  12. BGBl. I S. 3429[↩]
  13. vgl. Entwurf eines Zweiten Gesetzes zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser und zur Änderung anderer Vorschriften – Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. FPÄndG>, BT-Drs. 15/3672 S. 6 und S. 15 ; Beschlussempfehlung des Vermittlungsausschusses, BT-Drs. 15/4272 S. 4[↩]
  14. BGBl. I S. 534[↩]
  15. BGBl. I S. 1613[↩]
  16. BGBl. I S. 2423[↩]
  17. vgl. Entwurf eines Gesetzes zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 , BT-Drs. 16/10807 S. 14 und S. 30 ; Entwurf eines Gesetzes zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen , BT-Drs. 17/8986 S. 22 und S. 48 ; Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss> zum Entwurf eines Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung, BT-Drs. 17/13947 S. 15 und S. 34[↩]
  18. BGBl. I S. 2811[↩]
  19. VBE 2014[↩]
  20. BGBl. I S. 2229[↩]
  21. vgl. BT-Drs. 15/614 S. 9 f.; BT-Drs. 15/994 S. 21[↩]
  22. vgl. BT-Drs. 16/10807 S. 30[↩][↩]
  23. Tageskliniken und Nachtkliniken[↩]
  24. vgl. BSG, Urteil vom 19.04.2016 – B 1 KR 21/15 R – BSGE 121, 87 Rn. 14 ff.[↩]
  25. BSG, Urteil vom 26.04.2022 – B 1 KR 5/21 R – GesR 2022, 576 20 ff. m. w. N.[↩]
  26. BSG, Urteil vom 28.01.2009 – B 6 KA 61/07 R – BSGE 102, 219 16 ff.[↩]
  27. vgl. BVerwG, Urteil vom 22.05.2014 – 3 C 8.13, BVerwGE 149, 343 Rn. 26; Beschluss vom 09.03.2016 – 3 B 23.15 7 m. w. N.[↩]
  28. vgl. zur konkurrierenden Gesetzgebungskompetenz des Bundes für die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser und die Regelung der Krankenhauspflegesätze, BVerwG, Urteil vom 08.09.2016 – 3 C 6.15, BVerwGE 156, 124 Rn. 28 f.[↩]
  29. BVerwG, Urteil vom 22.05.2014 – 3 C 8.13, BVerwGE 149, 343 Rn. 26 ff.[↩]
  30. BVerwG, Urteil vom 08.09.2016 – 3 C 6.15, BVerwGE 156, 124 Rn. 10 ff.[↩]
  31. vgl. BSG, Urteil vom 19.04.2016 – B 1 KR 21/15 R – BSGE 121, 87 19 ff.[↩]
  32. BSG, Urteil vom 26.04.2022 – B 1 KR 5/21 R – GesR 2022, 576 13[↩]
  33. vgl. BVerwG, Urteil vom 25.10.2018 – 3 C 22.16, BVerwGE 163, 283 Rn. 32[↩]

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